Plano de saúde que recusou internação de urgência deve indenizar cliente

Uma sentença da 2ª Vara Cível de São Luís condenou a Unihosp Serviços de Saúde que negou a internação de urgência de uma criança que figurava como dependente do plano de saúde. A empresa demandada deverá pagar ao autor o valor de R$ 10 mil, a título de danos morais. A parte autora destaca na ação que, por volta de 1h da madrugada do dia 14 de fevereiro de 2015, o seu filho de 3  anos de idade deu entrada no Hospital Unidade Pediátrica e Cirúrgica (UPC), apresentando quadro grave de bronquite aguda não especificada, com sintomas, dentre outros, de estridor, dispneia e sufocação, apontando clara situação de urgência e emergência.

Destaca o autor que a criança é beneficiária do plano de saúde Unihosp, plano/acomodação 178 Vita 100 Plus, no qual figura na condição de dependente, e encontrava-se com o pagamento regular das prestações mensais. A ação versa que o hospital, ao requerer do plano de saúde autorização para internação do paciente, teve negado o procedimento, conforme se vê na guia de solicitação de internação, onde se lê que foi “negada por carência”. Alega o autor que em situação de emergência não subsiste o período de carência, pois, nesses casos, é de apenas 24h. Frente a isso, o plano de saúde não pode abster-se de autorizar o procedimento médico solicitado, sob pena de infringir direitos constitucionais, bem como princípios e direitos básicos do consumidor.

À luz do CDC

A sentença observa que a relação jurídica existente entre as partes se caracteriza como consumerista, visto que a empresa demandada enquadra-se perfeitamente no conceito de fornecedor existente, não cabendo respaldo jurídico para a alegação de não ser aplicado o Código de Defesa do Consumidor por tratar-se a requerida de pessoa jurídica sem finalidade lucrativa. “Nesse passo, ressalta-se que, apesar de as disposições da Lei 9.656/98, que dispõem sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, não retroagirem para atingir contratos celebrados antes de sua vigência, a eventual abusividade das cláusulas pode ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor, pois se tratando de obrigação de trato sucessivo, se submete às normas supervenientes, especialmente as de ordem pública”, coloca a sentença.

E justifica: “Dessa maneira, por interpretação que deve ser mais favorável ao consumidor, diante da recusa da ré em autorizar a internação do autor, pois tratava-se de modalidade de tratamento coberto pelo contrato em apreço. Outrossim, a internação foi regularmente prescrita em razão do quadro clínico apresentado pelo paciente e da situação de emergência na qual o mesmo se encontrava. Por oportuno, há um desequilíbrio contratual quando só uma parte limita o risco de arcar com as despesas de determinadas doenças (geralmente de baixo custo) e a outra parte assuma o pagamento do plano a vida toda sem se beneficiar integralmente dele (…) E no caso, os problemas de saúde confirmados através de diagnóstico médico e a urgência da medida pretendida, tornou imprescindível o tratamento médico realizado, conforme se depreende da documentação acostada à inicial e do parecer médico”.

“Deve, portanto, ter representação econômica para o causador do dano, de acordo com a sua capacidade econômica, e, do ponto de vista da vítima, não pode a indenização ser desproporcional ao sofrimento. Por fim, devem ser consideradas as circunstâncias em que o fato ocorreu e as suas consequências, sem conduzir ao enriquecimento ilícito da parte autora”, concluiu a sentença.

(Informações do TJ-MA)