Mantida condenação de plano de saúde por ausência de cobertura de despesas com anestesista

A Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil (Cassi) foi condenada a pagar indenização de R$ 20 mil, por danos morais, e de R$ 1.601,32, por danos materiais, a uma beneficiária que precisou dos serviços da instituição no Estado de Pernambuco. O entendimento unânime da 5ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Maranhão (TJ-MA) foi de que a autora da ação teve que custear com recursos próprios o tratamento de que necessitava, porque a Cassi não dispunha, à época do atendimento, de médicos anestesiologistas credenciados em Pernambuco.

Sentença de primeira instância havia condenado a Cassi a pagar R$ 8 mil, a título de danos morais, e 1.601,32, de danos materiais, à beneficiária. Em julgamento de apelação da autora, a 5ª Câmara Cível já havia majorado a indenização por danos morais para R$ 20 mil, valor que levou em conta princípios de razoabilidade e proporcionalidade, além de ponderar a condição econômica das partes.

Inconformada com a sentença de 1º Grau, a Cassi também apelou ao TJ-MA, alegando, preliminarmente, inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor (CDC). No mérito, destacou que não pode ser condenada ao reembolso integral de valores custeados pela autora, visto que só estaria obrigada a arcar com valores de serviços efetuados na rede credenciada. Afirmou não existir dano moral indenizável.

Segundo o relatório, o apelo já havia sido apreciado pela câmara em 2017, mas a Cassi ajuizou recurso especial, que obteve sucesso, para afastar a incidência da legislação consumerista, sendo determinada a reanálise do processo.

Voto

Em atendimento à determinação do Superior Tribunal de Justiça (STJ), a ação foi reexaminada sem a incidência do CDC. A Cassi sustentou que recebeu, em outubro de 2009, pedido administrativo de reembolso, por parte da beneficiária, de despesas médicas no valor de R$ 3.100 e que constatou que os serviços foram prestados por cooperativa descredenciada de sua rede desde 2007.

A instituição disse ter aplicado regra do Regulamento do Plano de Associados, que estabelece que, quando o serviço for realizado em rede não credenciada, o reembolso será feito até o limite constante na tabela para cada serviço utilizado, tendo feito o depósito na conta da autora de R$ 1.498,68, referente ao reembolso praticado nas redes credenciadas.

O desembargador Raimundo Barros (relator) verificou que a própria Cassi afirmou que não dispunha, à época do atendimento médico recebido pela apelada, de médicos anestesiologistas credenciados em Pernambuco. O magistrado destacou precedentes do STJ, segundo os quais, em casos excepcionais, como nas hipóteses de urgência ou emergência do atendimento e ausência de hospital conveniado para receber o paciente, é possível o ressarcimento das despesas efetuadas pelo beneficiário de plano de saúde em rede não conveniada.

Em outra análise, Barros acrescentou que é entendimento pacificado que o mero inadimplemento contratual não enseja danos morais, salvo em situações excepcionais como a dos autos, em que pessoa idosa precisou realizar cirurgia e teve negada a cobertura das despesas com anestesista, fato que agrava a situação de aflição psicológica e de angústia, uma vez que, ao pedir a autorização, a segurada já se encontra em posição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada. Mais uma vez citou precedentes do STJ.

No tocante à quantia indenizatória, o relator disse que já havia sido examinada e arbitrada no valor de R$ 20 mil pela própria câmara.

Os desembargadores José de Ribamar Castro e Ricardo Duailibe também negaram provimento ao apelo da Cassi.

(Informações do TJ-MA)