Justiça garante continuidade de tratamento para titular de plano de saúde

O 7º Juizado Cível da Capital determinou ao plano de saúde Amil Assistência Médica Internacional S/A, em obrigação de fazer, a realização do procedimento de Cirurgia Plástica Reparadora Pós-Bariátrica, de reconstrução mamária com retalho muscular ou miocutâneo, conforme solicitado nos laudos acostados, arcando, também, com a internação, cirurgia, honorários médicos, exames, bem como todos os demais procedimentos que forem necessários ao completo restabelecimento da saúde de uma mulher, conveniada ao plano. A sentença, assinada pela juíza Maria José França, titular da unidade judicial, determina o prazo de 20 dias para o cumprimento das obrigações, sob pena de multa diária de R$ 250.

A magistrada também condenou a operadora de saúde ao pagamento de uma indenização no valor de R$ 5 mil pelos danos morais causados à requerente, acrescidos de juros de 1% ao mês.

Na ação, a autora alegou ser titular de Plano de Saúde Amil, estando em situação de adimplência, e que, por meio do plano, buscou a continuação do tratamento para obesidade mórbida, consistente na referida cirurgia. “Haja vista que se submeteu à cirurgia bariátrica em 2017, tendo tido perda de peso de 34kg, e contando atualmente com flacidez e excesso de pele na região dorsal e nas mamas”, frisa.

Prossegue afirmando que teve a solicitação de autorização indeferida pelo plano de saúde requerido, sob a justificativa de “indicação fora das hipóteses de cobertura estabelecidas pelo rol da ANS para o procedimento”.

Notificada, a operadora de saúde apresentou contestação, na qual sustenta que por se tratar de relação contratual de saúde suplementar, a seguradora está adstrita a cobertura dos procedimentos legalmente exigidos e/ou contratualmente previstos, dentre os quais não se encontra o custeio do tratamento cirúrgico em comento, e ao final aduziu não tratar-se de caso de reparação por danos morais.

Na análise do caso, a magistrada frisa que a questão central do caso está relacionada a análise do dever da parte requerida de autorizar e custear um tratamento indicado pelo médico, e que não estaria previsto no rol de procedimentos e eventos em saúde expedido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), bem como a sua responsabilidade por eventuais danos sofridos pela Autora.

Para a julgadora, a questão em apreço deve ser analisada a partir das regras e princípios do Código de Defesa do Consumidor, uma vez que a relação é eminentemente consumerista. “Ressalto que quem pode dizer sobre a necessidade ou não realização a exame ou intervenção, e ainda, se o paciente preenche as condições necessárias para se submeter a estes é o médico, e não o plano de saúde, não podendo este se escusar de cumprir sua obrigação contratual, sob a alegação de que o caso apresentado não se adéqua perfeitamente a determinadas normas”, pontua.

Para a julgadora, a partir das regras da ANS, a cobertura se dá em termos mínimos, de forma alguma implicando, por óbvio, que os planos não possam ter abrangência maior. Da mesma forma, tem-se para as diretrizes de utilização. Ou seja, ainda que determinado procedimento não esteja no rol como cobertura obrigatória, ou previsto no contrato desde a sua formalização, só é cabível a sua recusa se o fornecedor o fizer de forma expressa em contrato ou se o procedimento for expressamente excluído pelos órgãos de saúde, o que não foi comprovado pela demandada. “No caso em apreço, fica claro, ainda, que o procedimento em questão é uma continuidade do tratamento contra obesidade mórbida, sendo um dos desdobramentos de cirurgia bariátrica realizada anteriormente pela autora”, finaliza a magistrada.

(Informações do TJ-MA)