A Unimed Norte/Nordeste ajuizou agravo de instrumento contra a decisão do Juízo da 5ª Vara Cível de São Luís, que concedeu tutela provisória de urgência e determinou que a empresa custeasse o procedimento cirúrgico e qualquer outro de que dependa o paciente, bem como disponibilizasse os exames e material necessário e efetuasse o pagamento das despesas hospitalares de internação e honorários da equipe médica, sob pena de multa diária de R$ 5 mil, limitada a 30 dias.
A operadora alegou que houve omissão de que a criança era portadora de cardiopatia congênita no preenchimento da declaração de saúde por ocasião da celebração do contrato; e que a legislação prevê prazo de cobertura parcial temporária de 24 meses, quando verificada a existência de doença ou lesão preexistente.
Em sua defesa, a mãe da criança disse que desconhecia a necessidade de eventual tratamento cirúrgico, que somente foi detectado em momento posterior à celebração do contrato, razão pela qual não houve má-fé de sua parte; e que a empresa foi omissa ao não requerer exames médicos prévios, além de que o procedimento cirúrgico solicitado é de urgência.
Voto
O desembargador Paulo Velten (relator) destacou o modelo jurisdicional do STJ, segundo o qual, “a recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado”.
O relator prosseguiu dizendo que, por ocasião da celebração do contrato do plano de saúde, em setembro de 2017, a mãe da criança preencheu formulário indicando que não possuía doença preexistente, apesar de ter realizado, em 2015 e 2016, exames de ecocardiograma que revelaram a existência de cardiopatia congênita no garoto, segundo relatórios médicos juntados aos autos.
Explicou que, diante da omissão de informação caracterizadora de má-fé do segurado, a agravante poderia rescindir, unilateralmente, o contrato, como prevê a legislação.
Entretanto, ao deixar claro nas razões recursais que continuará com o contrato, impondo prazo de carência de 24 meses para a cobertura da doença preexistente, a empresa criou a confiança de que o beneficiário terá a cobertura médica contratada, conduta que, pela função reativa da cláusula geral da boa-fé objetiva, impede a recusa de atendimento quando caracterizada hipótese de emergência.
Assim, não tendo sido exigidos exames médicos prévios à contratação e uma vez admitida a possibilidade de manutenção do contrato, implicitamente perdoando a omissão de informação da mãe da criança, e havendo colisão entre a cláusula de carência e a situação de emergência do paciente, o modelo jurisdicional do STJ entende que “não importa o nome que se dê à cláusula, se de carência ou de cobertura parcial temporária de 24 meses. Esse prazo, estipulado em contratos de plano de saúde, para cobertura de doenças preexistentes, como já referido, não se sobrepõe à regra de que os casos de urgência e/ou emergência deverão ser atendidos, nesse período, sob pena de se frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado”.
Contudo, entendeu Paulo Velten que o Juízo de primeira instância não poderia fixar multa diária de R$ 5 mil, pois esse montante, além de violar a razoabilidade e a proporcionalidade, desnatura o caráter coercitivo da medida, devendo ser reduzido para R$ 500, por dia de descumprimento do preceito, a fim de evitar possível enriquecimento sem causa.
Os desembargadores Jaime Ferreira de Araújo e Luiz Gonzaga Filho também deram provimento parcial ao recurso da Unimed Norte/Nordeste, apenas para reduzir a multa diária para R$ 500.
(Informações do TJ-MA)
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