Plano que não autorizou atendimento médico de urgência deve indenizar família

Um plano de saúde que não autorizou atendimento médico de urgência a uma criança deverá proceder à indenização por danos morais no valor de R$ 15 mil à família do bebê. A sentença, proferida pela 4ª Vara Cível de São Luís, foi demandada contra a Unihosp Serviços de Saúde Ltda., e é resultado de ação de indenização por danos morais, proposta pela mãe da criança. Ela alegou que houve a falha na prestação de serviços médicos contratados com a empresa prestadora de serviços de saúde.

O pedido narra que houve a contratação de plano privado de assistência à saúde em favor do recém-nascido, então com dois meses de idade, em setembro de 2014, e que, no dia 4 de outubro de 2014, houve o atendimento na UPC – Hospital da Criança.

No referido atendimento, a médica plantonista constatou crise convulsiva e suspeita de meningite. Na ocasião, na tentativa de reverter o quadro, a criança foi medicada, mas, pela suspeita de doença grave com sequelas irreversíveis, houve a prescrição, 30 minutos antes, de antibiótico, bem como permanência superior a 6 horas da criança no estabelecimento da UPC. Destaca a autora na ação que, no entanto, não houve a autorização dos serviços médicos considerados urgentes, pois o requerente estava em período de carência segundo a cláusula contratual. Em consequência, houve a transferência para a UPA da Cidade Operária, na rede pública de saúde, onde prosseguiu o atendimento. Diante disso, a autora requereu a procedência do pedido inicial em indenização por danos morais no valor de R$ 100.000, em compensação pelos danos morais suportados.

Em contestação, a parte requerida afirmou que agiu conforme as regras contratuais e legislação que rege os planos de saúde privados, não negando os fatos narrados pela mãe da criança. O plano de saúde afirmou que, no período de carência, não é possível realizar a internação do usuário, o qual finalizaria 30 de março de 2015. A Unihosp alegou que agiu conforme a 13ª cláusula do contrato, que prevê que o serviço de urgência e emergência tem cobertura apenas ambulatorial, num período de 12 horas de atendimento, não havendo previsão contratual para internação. Na réplica, a mãe confirmou todos os acontecimentos, alegando que o plano de saúde negou a permanência do paciente por tempo superior a 6 horas, mesmo com o laudo médico de suspeita de meningite. As partes não chegaram em acordo na audiência de conciliação, pois a Unihosp não compareceu.

“Em que pese a inversão, a recusa no atendimento emergencial foi provada por meio do relatório médico que, inicialmente, a criança foi diagnosticada, em emergência, com suspeita de doença grave, bem como, que a médica plantonista solicitou exames, os quais não foram autorizados. Os fatos ficaram comprovados com todas as provas acostadas e produzidas (…) O autor comprovou, por meio do relatório médico, assinado pela médica plantonista, que o menor teve crises convulsivas e houve a prescrição dos medicamentos solicitados. (...) trata-se de uma relação de consumo, deve ser aplicado artigo do Código de Defesa do Consumidor”, ressalta a sentença.

Carência

A Justiça entendeu que a parte requerida não tem razão quando afirma que o prazo de carência contratual não permitiu a autorização. “Isso se dá, pois, em se tratando de procedimentos de urgência ou emergência, deve ser adotado o prazo de carência de 24  horas e não de 180 dias”, explicou a sentença, citando casos semelhantes julgados por outros tribunais, inclusive súmula do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que diz que a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas da data da contratação.

“Os exames e medicamentos solicitados, levaram em consideração a análise inicial do médico plantonista que primeiro teve contato com o menino, não há que se falar em isenção de responsabilidade da seguradora pois os exames solicitados averiguariam o estado de saúde do menor (…) Sabendo-se que o dano moral deve cumprir um tríplice papel, qual seja: Compensar a vítima pelos infortúnios sofridos, ofertando-lhe uma soma em dinheiro que possa lhe trazer satisfações; Punir o ofensor de sorte que a condenação possa cumprir o papel pedagógico do desestímulo; E, de exemplaridade para a sociedade, demonstrando que aquele tipo de comportamento não é aceito impunemente pelo Judiciário (…) Dessa forma, entende-se que a Unihosp deve arcar com o pagamento de indenização por danos morais na quantia de R$ 15.000, valor este julgado adequado para a reparação da ofensa moral sofrida”, finalizou a sentença.

(Informações do TJ-MA)