Plano de saúde é condenado por negar autorização de material indicado por médico em procedimento cirúrgico

Uma indenização no valor de R$ 7 mil é quanto a Fundação de Seguridade Social (Geap) vai ter que pagar a uma beneficiária, de acordo com decisão da 1ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Maranhão (TJ-MA). Segundo a paciente, o plano de saúde se negou a cobrir procedimento cirúrgico de angioplastia com o material indicado pelo médico.

Em primeira instância, o Juízo da 11ª Vara Cível de São Luís julgou procedente a pretensão da autora da ação, para confirmar a liminar que autorizou as cirurgias necessárias para que a paciente restabeleça a saúde, bem como para arcar com o material solicitado pelo médico que a assiste, além de condenar o plano de saúde a pagar indenização por danos morais à beneficiária.

A Geap apelou ao TJ-MA, sustentando que a relação com a beneficiária não se submete ao Código de Defesa do Consumidor (CDC), sob o argumento de que se trata de instituição de assistência social, sem fins lucrativos, e que é organizada por autogestão, cuja administração é realizada pelos próprios associados. Alegou que jamais houve recusa ou negativa de atendimento e materiais à beneficiária.

Voto

Relator da apelação, o desembargador Kleber Carvalho destacou que se aplica o CDC aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. Desse modo, considerando que a Geap se enquadra como entidade de autogestão, aplicou ao caso as normas do Código Civil e, também, a legislação que rege os planos privados de assistência à saúde.

Com base nessa premissa, o relator enfatizou que a controvérsia envolve verificar se é devida a indenização pelos danos morais e materiais decorrentes da apontada negativa do plano de saúde em cobrir o procedimento.

Kleber Carvalho disse não haver controvérsia de que a paciente foi diagnosticada com estreitamento vascular severo, maior do que 80%, e que, pelo risco de trombose, necessitava de tratamento de urgência do vaso, conforme solicitação médica que citou 13 itens como material necessário.

O desembargador verificou que o plano de saúde forneceu apenas três itens e que, embora tenha afirmado que todo o material e procedimentos solicitados foram autorizados, as provas juntadas aos autos não confirmam sua afirmação.

Diante desse cenário, o relator entendeu que a empresa cometeu ato ilícito ao deixar de fornecer o material inerente à execução do procedimento médico indicado, baseando-se em interpretação abusiva das cláusulas do plano de saúde contratado, o que resultou em violação do princípio da dignidade humana e dos direitos fundamentais de sua associada.

O magistrado assinalou que a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) é firme no sentido de que o médico ou o profissional habilitado – e não o plano de saúde – é que estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta.

O relator concluiu que, confirmada a ilegalidade da conduta do plano de saúde em negar cobertura à parte apelada, surge a obrigação de indenizá-la pelos danos morais sofridos, considerando que o valor fixado pela Justiça de 1º Grau, de R$ 7 mil, foi razoável e proporcional.

Foi esse também o entendimento dos desembargadores Jorge Rachid e Angela Salazar que, assim como o relator, negaram provimento ao recurso do plano de saúde, mantendo a sentença de primeira instância.

(Informações do TJ-MA)